張三，2.5火災，死18人，傷18人。這個你知道的吧？

  還有，前兩天火調報告出來了，9人被追刑責。

  哦嘍，張三打了個呵欠：追的人太少了吧，至少要追18人嘛。那些當官兒的呢？

  噓，這篇我們得認真點兒，我們說點正事，嚴肅點。

  一、讓我們回顧一下

  火災原因呀，燃燒面積呀，這些事情，火災調查報告里面都有。我們就不多說了吧，不清楚的同學請百度一下最近的新聞。

  我們重點回顧一下，人是咋死和咋傷的。畫紅圈兒的，是人的死亡位置；畫藍圈兒的，是起火當時顧客和工作人員所在的位置。

  一樓，死了12個人。

 

  二樓，死了6個人。

 

  二樓41人，跳樓，傷了18個。

  （1）休息室

  有13人，10女3男，均為技師。從廚房跳樓5人，傷4人；從休息室跳樓8人，傷6人。

  （2）821房間

  有4人，2女（技師）2男（顧客）。從廚房跳樓，2傷（技師）。

  （3）828房間

  1人，女技師。從廚房跳樓。

  （4）812房間

  1人，男（顧客）。從818跳樓。

  （5）817房間

  2人，2男（顧客）。從廚房跳樓，1傷。

  （6）809房間

  4人，2男2女，2顧客2技師（男女各1）。從809跳樓，傷3（1名男技師未受傷）

  （7）807房間

  8人，4男3女1小孩。其中2男技師，其余顧客。1男技師從807窗外廣告向上逃生，其他7人跳樓逃生，未有受傷人員。

  （8）走道

  2人，1男1女。走道靠中間樓梯處為男領班，從樓梯經大廳門逃生；走道靠北部女衛生間外為女清潔工，從北門樓梯逃生。

  火災發生在17：20，17：24分有人發現起火，后面，在短短的6分鐘左右時間里面，人們或死或傷。等消防隊到場時（17：33）,人員傷亡已成定局，消防隊無力回天。

 

  二、教訓何在？

  1、火災發展速度快未得到充分認識

  室內火災的發生發展具有一定規律，按T2火的理念，火災會越燒越快，其發展的速度與時間成二次方的關系，在臨界點之后，煙氣擴散、燃燒速度和溫度上升的速度是極其驚人的�？焖倩鹪�180s、中速火在300s、慢速火在600s左右可達到足夠的燃燒熱值，之后往往會導致轟燃，轟燃后室內溫度會達到8000C左右，所有可燃物都會參與燃燒，產生大量的煙和熱，危害極大。

  本次火災發生在17:20左右，發現時間在17:24左右，也就是說在2號汗蒸房的火災已經燃燒了200s的時間，即將接近轟燃。視頻監控發現第一個逃出大廳門口的人員為一層鞋吧服務員楊濤，時間為17:24:08，據北青報采訪：楊濤著火時在一樓，發現起火后曾上二樓拿一具滅火器到一樓，因看到煙較大選擇逃生。而此時在2號汗蒸房南側10多米遠處休息的有11人，這一事實說明，大多數人對火災發展的速度沒有理性認識，這11人除了觀望和輕聲喊叫、驚嘆外，沒有采取更多措施，甚至沒有第一時間離開，這段時間持續了約有90s甚至更長。

  2、報告火警不到位

  發生火災后，最為重要的事情是向現場的人員報告火警，其目的是讓現場人員知道火情后立即進行逃生或自救。因此，向現場的人報告火警是比報告119更為重要的事情，是第一優先的事情。

  本起火災，大量事實證明死傷人員沒有得到火災報警消息，或得到太晚。如：一樓1號汗蒸房死亡4人，應為未得到火災報警、未及時疏散的人員；一樓休息大廳處死亡4人，均嚴重燒傷，火調報告推測這些人應為1號汗蒸房人員，在知悉火災后冒著高溫和火焰試圖逃生時死亡；一樓女淋浴室死亡3人，應為未得到火災報警、未及時疏散的人員；二樓休息室有技師13人，未得到火警報告，發現火災時已經無法沿北樓梯和北門逃生，8人從休息室跳樓，受傷6人，5人從廚房跳樓，受傷4人；二樓817、821、828共9人，從廚房跳樓，受傷3人（二樓從廚房跳樓人員較為集中，因廚房與北樓梯相鄰，推測這些人應想從北樓梯逃生，但樓梯充滿煙氣，轉而向廚房跳樓）；二樓807、809兩個房間離南樓梯最近，但沒有一人從此樓梯逃生，推測為未得到火警報告，煙氣已經封鎖走道，全部12人中有11人從本房間跳樓逃生，1人沿廣告牌逃生；二樓813、819房間各死亡2人，應為未得到火災報警、未及時疏散的人員。

  從火災調查報告及相關資料分析，逃生人員未向現場人員報告火警。如一樓有6名工作人員，未分工滅火和報告火警，僅有經理熊守信使用了兩具滅火器進行滅火。二樓靠近樓梯口的領班阿苦老聰，發現火災后從樓梯經過大廳出口逃生，未向二樓人員報告火警；二樓靠近女衛生間的女清潔工許義妹，從北樓梯經北門逃生，未向二樓（甚至是途經的休息室）人員報告火警。

  3、第一現場的應急組織和分工沒有章法

  從應急管理角度來講，任何事故，第一時間、第一現場的處置是最為重要的。目前大多數單位制作的滅火預案都是大而全的，考慮了所有人能夠參與，設置了領導組、滅火組、疏散組、保障組等等，這樣的預案是花架子，形式主義的成份多，實戰性差。

  本起火災，一樓失火現場有員工6人，其中男員工4人（經理1人），女員工2人。發現火災后，由于沒有人挑頭進行分工，導致報告火警、組織疏散全部落空，僅存在滅火行動。由于2號汗蒸室內火災發現晚，即將或已經形成轟燃，滅火行動未能成功（現場員工無法判斷火災的大小，事實上，即將到達轟燃的火災，不可能用滅火器撲滅），能夠利用的大約120s左右的報告火警和疏散時間沒有得到充分利用，導致了慘痛后果的發生。

  4、防煙避煙意識樹立不夠牢固

  火災時導致人員傷亡和火災擴大的最主要原因是煙氣擴散。煙氣本身的高溫和毒性、減光性是造成傷亡和火災擴大的主要因素。

  本起火災中，建筑物共有3部樓梯，火調報告未提及疏散門鎖閉問題，戰評報告未提及破拆疏散門問題，這就說明疏散通道和門是正常的。其中二樓三部樓梯，兩部樓梯可直通室外，一部通往大廳；一樓有兩部疏散樓梯可用。發生火災后，二樓女清潔工許義妹就是通過北部樓梯和北門逃生的。

  但是由于防煙意識不牢固，分析北側樓梯在一樓處的門未關閉，火災時也未安排人員關門，導致樓梯進煙進入二樓，二樓有12人想通過北樓梯逃生時發現煙氣太大，轉而從廚房跳樓�；馂闹�，二樓大多數房間過火，與人員逃生后沒有隨手關門有很大關系。

  三、怎么辦呢，這樣的火災還會發生嗎？

  和起火密切相關的9人，被追究刑事責任；當地黨委政府和公安機關、消防部門，有13人受黨紀政紀處分或被誡勉談話。

  事故追責，固然有用，但失之粗暴�；鶎雍茈y干，因為人少，事多，還整天地開會搞活動。還有，我們的管理，總是簡單地規定：這也不行，那也不行。你要這樣，你要那樣。但是，如何才能做到這些要求呢，有哪些步驟和具體的程序呢？

  火災的隱患，歸根到底是人的問題。人不行，大火惡火就會隨時發生。張三啊，我們不能繞開這個問題，不能簡單地說教，必須扎實的行動：

  1、單位的消防管理重點是九個字

  其一是防得往。核心是火源管理，把火源弄清楚，怎么管，誰來管，管到什么程度，這樣子就能避免發生火災；其二是滅得掉。核心是所有員工會使用滅火器和消火栓，能夠判斷火災情形，并撲救初起火災；其三是跑得了。會報告火警，會在第一現場自發分工，及時疏散，懂得防煙和自救。

  2、應認真分析研究火災自救課題

  對火災疏散自救，要全面客觀地分析問題，查找根源。尤其在火災發展速度、報告火警、現場應急分工、防煙等關鍵問題上，結合單位實際給出合理的可操作化對策，切實提升單位火災自救水平。

  3、要大力推行實戰化滅火自救訓練

  對單位的滅火應急預案應該給予改革，去除套路化、形式主義的東西。一切從實戰出發，在人員職責、現場人員挑頭分工、滅火能力建設、報告火警、疏散人員、防煙措施、器材配備以及輔助消防隊作戰等方面，制訂內容、程序、操作指南。在單位廣泛培訓，開展無預案全要素實戰訓練，增強單位自救能力。

  4、加強對社會的宣傳培訓教育

  對火災中涉及人員自救逃生的話題和基本知識，要出臺政策，拿出專門的人員、時間和財力，制作宣傳片、課件，培養講課隊伍，廣泛持久地進行宣傳和培訓，使群眾了解火災、增強應對火災的能力。人的隱患永遠是最大的隱患，要想消防平安，必須優先提升人員的消防素質。

  5、改革和加強火調工作

  目前的火災事故調查，從業人員少、任務重，調查的主要是火災原因。應該說火災事故資源是消防部門的核心競爭力，沒有火災就沒有消防，但消防部門對火災的研究非常不夠�；馂恼{查絕不能僅僅停留在調查火災原因上，要對火災事故涉及到的火災防范、火災撲救、火災逃生自救等方面做深入細致的調查，建立全國共享的火災數據庫，通過認真分析火災人員傷亡的經過和細節，找出規律，為提升社會消防意識、增強消防能力提供數據支撐。